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中央型早期非小细胞肺癌----如何选择立体定向消融放疗(SABR)分割方案

北京大学肿瘤医院放疗科石安辉 2017美国圣地亚哥ASTRO最新报道

      一年一度的美国放疗年会在美丽的加州滨海城市圣地亚哥如期召开,其中9月26日下午关于中央型早期非小细胞肺癌如何选择立体定向消融放疗分割方案的讨论座无虚席,多位国际相关专业大咖就目前大家关注的中央型早期非小细胞肺癌SABR热点问题进行了点评。

      第一位是来自于加拿大多伦多Princess Margaret Cancer Centre的Andrea Bezjak教授,其作为NRG/RTOG0813研究项目负责人,介绍了RTOG0813研究的目的、处方剂量及分割模式、中央型肿瘤的定义、急性及晚期毒性,其中I期研究结果显示60Gy/5次/2周方案为最大耐受剂量,7.2%的患者出现了剂量限制毒性,II期研究结果显示了此方案(含单次11.5Gy)两年LC 88-89%、PFS 54-55%和OS 72-74%。Andrea Bezjak教授随后就讨论的题目分别作了个人点评:1关于中央型肺癌的定义,NRG肺癌SBRT研究者对于累及血管和心脏的肿瘤意见不一致;2关于超中央型(Ultracentral)肺癌定义,RTOG0813没有给出定义,但是许多研究者认为此定义具有意义,其认为超中央型强调肿瘤与主支气管的关系比叶或段小支气管更有意义,必须强调食管是主要危及器官;3关于中央型早期非小细胞肺癌标准分割方案,其认为57.5-60Gy/5次/2周方案对多数患者安全有效;4关于超中央型早期非小细胞肺癌标准分割方案,其无法回答,因为RTOG0813未涉及;5关于中央型/超中央型早期非小细胞肺癌什么情况下不予标准分割方案,其认为主要考虑患者因素,譬如患者担心或无法接受相关毒性/副反应;6 关于中央型/超中央型早期非小细胞肺癌有哪些可替代的分割方案,其认为中央型可以考虑60Gy/8次方案,超中央型可以考虑60Gy/20次方案;7关于哪类肺癌患者适合RTOG0813 60Gy/5次/2周方案的问题,其认为中央型(除外超中央型)早期非小细胞肺癌适合此方案,但是必须满足危及器官限量;8关于哪类肺癌患者不适合RTOG0813 60Gy/5次/2周方案的问题,其认为超中央型早期非小细胞肺癌不适合此方案。

      第二位是来自于荷兰阿姆斯特丹VU University Medical Center的Suresh Senan教授,详细分享了VU的中央型早期非小细胞肺癌经验,2003-2009年63例患者采用7-11野技术,60Gy/8次方案,I期占73%(TNM 7TH),II期占27%,9例患者死于心肺疾病,不能除外放疗相关5级毒性,3年生存64%;随后采用VMAT技术,80例患者,I期占75%(TNM 7TH),IIa期占17.5%,有6例患者死亡(7.5%),可能是由于放疗相关5级毒性,3年生存53%。此分割方案的剂量限值为食管、心脏、气管和主支气管、脊髓剂量分别不超过40Gy、44Gy、44Gy、28Gy,其中大血管未规定;关于超中央型肺癌的定义为PTV累及气管和主支气管(右侧不包括中间段及以下),其中UV做了47例患者,采用60Gy/12次分割,3年OS 20%,21%的患者出现可能与放疗相关的5级毒性,目前VU对此类患者常规采用此方案,但对于身体评分差的患者会采用长疗程60-65Gy/2.6-3Gy。

      第三位是来自于美国休斯敦的MD Anderson Cancer Center的Joe Y. Chang教授,张教授就中央型非小细胞肺癌做了“禁飞区可以飞吗?”的精彩演讲,首先强调了对于中央型肺癌,关键危及器官并不仅仅是支气管树,还包括了食管、心脏、大血管和臂丛,其次关于超中央型肺癌定义为肿瘤毗连或侵犯任何关键危及器官,分割方案不推荐40-60Gy小于等于5次的分割模式,可以考虑超分割60Gy/15次分割模式,最后张教授介绍了Anderson的中央型肺癌SABR经验,101例患者采用50Gy/4次或70Gy/10次分割方案,3年生存率70.5%,无4/5级毒性出现,关键在于射野优化方案保证危及器官不超限量,尤其是当患者不能满足4分割方案要求、肿瘤大于5cm侵犯胸壁、肿瘤距臂丛小于1cm或距支气管树或重要血管小于1cm(包括毗邻但未侵犯)时采用70Gy/10次分割方案,关于正常气管剂量限值请参考(JTO 10:577,2015)。

      第四位是来自于美国纽约Memorial Sloan Kettering Cancer Center的Abraham Wu教授,就预测中央型非小细胞肺癌SABR毒性的MSKCC经验做了精彩演讲,其认为多分割方案的正常组织剂量限值能够运用LQ模型推算出来;肿瘤侵及支气管树或患者应用VEGF抑制剂出现并发症风险较高;对于超中央型肿瘤MSKCC未来采用60Gy/8次分割方案或60Gy/15次分割方案。

      第五位是来自加拿大多伦多University of Toronto 的Patrick Cheung教授,详细介绍了Sunnybrook Odette Cancer Center治疗中央型/超中央型早期非小细胞肺癌经验。1关于超中央型肺癌定义为GTV/ITV毗连任何关键危及器官(气管、主支气管、中间段支气管、食管和心脏),肿瘤≤5cm,采用分割方案为50Gy/5次/2周(ITV---V50≥99%,PTV---V47.5≥99%),剂量限值同RTOG0813;中央型肺癌定义为GTV/ITV靠近或毗连大血管(勾划心脏水平之上)或靠近但未毗连关键危及器官(气管、主支气管、中间段支气管、食管和心脏),肿瘤≤5cm,采用分割方案为48Gy/4次/2周或50Gy/5次/2周(ITV---V50≥99%,PTV---V47.5≥99%),剂量限值同RTOG0813;2关于中央型/超中央型早期非小细胞肺癌什么情况下不予标准分割方案,其认为任何情况下医生或患者对安全性质疑,常见于肿瘤大于5cm或危及器官受量超过限值;2关于中央型/超中央型早期非小细胞肺癌患者不能采用标准分割方案时,可以考虑超分割60Gy/15次分割模式(ITV---V60≥99%,PTV---V57≥99%,V63<5%),强调应用4DCT,ITV不需要扩CTV,直接外扩7mm到PTV即可,另外对正常组织剂量限值详尽描述。

      北京大学肿瘤医院放疗科应用SBRT技术治疗早期非小细胞肺癌已有10余年历史,2005年开始应用IMRT技术,2009年采用VMAT技术,2012年为了进一步提高效率采用3F模式的VMAT技术,目前累计治疗早期肺癌约300余例,积累了丰富的临床经验,结合上述专家观点和我们SBRT治疗中央型肺癌的经验个人总结如下:1关于中央型肺癌的定义,参考NCCN指南;2关于超中央型(Ultracentral)肺癌定义,欧洲和北美存在区别,欧洲认为PTV累及气管和主支气管(右侧不包括中间段及以下)就是超中央型,北美关注所有关键危及器官与肿瘤(GTV)或ITV的关系,个人同意MD Anderson的定义,毕竟ITV与关键危及器官的毗邻关系是可以调整----保证危及器官不超限量是安全基石;3关于中央型早期非小细胞肺癌标准分割方案,欧洲和北美同样存在区别,但个人认为根据中心实际情况选择适合自己的研究方案,关键是要严格遵守方案的危及器官剂量限值,北京肿瘤医院一直采用的是欧洲方案60Gy/8次;4关于超中央型早期非小细胞肺癌标准分割方案,欧洲和北美仍然存在区别,不推荐40-60Gy小于等于5次的分割模式,同样不推荐60Gy/8次方案,可以考虑超分割60Gy/15次分割模式;5关于中央型/超中央型早期非小细胞肺癌什么情况下不予标准分割方案,认为在患者或医生在任何情况下担心毒性和并发症时不予标准分割方案。

      2018年9月,北大肿瘤医院放疗科将会如期举办“第二届早期非小细胞肺癌立体定向消融放疗临床应用暨靶区勾画培训班”,交流普及临床技术,造福更多患者。

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